Роль гепатопротекторов в системной терапии микозов ногтей

Из анамнеза

Пять лет назад пациентке установлен диагноз «сахарный диабет II типа», по поводу которого назначены сахароснижающие препараты. Достигнута компенсация диабета, уровень гликированного гемоглобина месяц назад составил 6,8%.

Также у пациентки отмечается ожирение II степени с индексом массы тела 36 кг/м².

Поражение ногтевых пластинок пациентка связывает с травмой большого пальца правой ноги с образованием подногтевой гематомы и воспалением околоногтевой области несколько лет назад.

Объективно

При осмотре отмечено повреждение ногтевых пластинок первых трех пальцев обеих ног. Ногтевая пластинка правого первого ногтя изменена на всей протяженности, отмечается онихолизис и онихомадезис с подногтевым гиперкератозом и выраженной дистрофией ногтевой пластины. Ногтевая пластинка большого пальца слева также изменена, но на 2/3 от свободного края с явлениями онихолизиса и подногтевого гиперкератоза. Цвет и прозрачность обеих пораженных ногтевых пластинок изменены.

Пациентке поставлен предварительный диагноз «Онихомикоз первых пальцев стоп с тотально-дистрофическая форма, гипертрофический тип».

Лабораторные исследования

С целью дальнейшей диагностики было проведено микроскопическое исследование, где обнаружены элементы грибов.

Согласно стандарту лечения больных с онихомикозом в России (Приказ №747 от 11.12.2007 г. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации), для диагностики требуется только микроскопическое исследование. От культурального исследования в виду длительного роста культур, а также высокой вероятности отрицательного роста, было принято решение отказаться.

Особенности лечения

Учитывая распространенность инфекционного поражения (гиперкератоз, онихолизис, тотально-дистрофический тип поражения и поражение ногтевых пластинок первых пальцев двух ног), длительность течения онихомикоза (несколько лет), иммунодефицитное состояние пациентки (СД II типа) и сопутствующее ожирение, было принято решение о назначении комбинированной противогрибковой терапии.

Были назначены:

• дебридинг пораженных ногтевых пластинок в условиях подологического кабинета один раз в 1-1,5 месяца
• тербинафин крем в первые 4 недели
• по окончании 4 недель местная терапия была продолжена с применением 5% лака с аморолфином 1 раз в неделю до полного отрастания ногтевых пластин
• пульс-терапия системным противогрибковым препаратом широкого спектра действия итраконазолом – по 400 мг/сут (разделенные на 2 приема) в течение 1 недели по однонедельному курсу каждый месяц, всего 4 курса.
• гепатопротектор (Глицирризиновая кислота (ГК) + Эссенциальные фосфолипиды (ЭФ) по 1 капсуле 3 раза в день на протяжении всех 4 месяцев антимикотической терапии).

С учетом гепатотоксичности итраконазола с целью профилактики поражения печени проводился контроль уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы, с этой же целью был назначен комбинированный гепатопротектор.

Уменьшение клинических симптомов было зарегистрировано через 6 месяцев от начала лечения. Трехкратное контрольное исследование методом прямой микроскопии элементов грибов не выявило.

На фоне проводимой терапии нежелательных реакций, связанных с лекарственной терапией, не отмечено.

Обсуждение

В настоящее время наиболее оправданным является комбинированный подход в терапии онихомикозов, включающий методы механической обработки, топическую и системную противогрибковую терапию^1,3. Наиболее рациональным выглядит включение в схему терапии системных противогрибковых препаратов широкого спектра действия⁴.

Однако при применении системной противомикробной терапии остро встает вопрос ее безопасности, в частности, связанный с гепатотоксичностью препаратов. Так, согласно данным серии недавно проведенных мета-анализов, итраконазол, который был назначен пациентке, впрочем, как и другие противогрибковые препараты, обладает одной из самых высоких вероятностей прекращения терапии из-за гепатотоксичности. При его назначении практически у каждого пятого пациентам отмечается повышение печеночных трансаминаз^5,6.

Случаи гепатотоксичности при применении итраконазола наблюдаются уже на протяжении первого месяца лечения, в том числе и первых недель^2,7. Наряду с этим, имеются данные о более интенсивном нарушении функции гепатобилиарной системы при применении антимикотиков у пациентов с нарушением метаболизма глюкозы⁸, которое имеет место в анамнезе пациентки. В этом разрезе возможнымявляется применение гепатопротекторов, способных минимизировать или предотвратить потенциальные нарушения функции печени, проявляющееся в биохимических признаках цитолиза и холестаза^2,9,10. В данном клиническом случае применялся комбинированный гепатопротектор ( Глицирризиновая кислота + Эссенциальные фосфолипиды).

Активность комбинации при дерматологических патологиях подтверждена в исследованиях¹¹. Так, уже на 11-й день лечения комбинацией глицирризиновой кислоты и эссенциальных фосфолипидов пациентов , в том числе получавших метотрексат, было продемонстрировано снижение целевых биохимических показателей крови.

К 56-му дню терапии у 100% пациентов c повышенным содержанием аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, общего билирубина, холестерина и креатинина наблюдались нормальные значения или значения, в среднем превышающие норму не более чем на 10%.

У всех пациентов, у которых биохимические показатели крови изначально находились в пределах нормы, невзирая на гепатотоксичность проводимой терапии, отрицательная динамика отсутствовала. Более того, отмечалось снижение этих показателей (не более чем в 1,4 раза). Следует отметить и снижение уровня холестерина в крови, что может быть связано с нормализацией функции печени¹¹.

Данный клинический случай демонстрирует целесообразность включения комбинированных гепатопротекторов в комплексную схему лечения пациента дерматологического профиля.