Коклюш: старая проблема — современное лечение!

Определение заболевания (состояния)¹:

Коклюш – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызывается бактериями рода Bordetella, преимущественно Bordetella pertussis. Передается воздушно-капельным путем, характеризуется длительным приступообразным судорожным (спазматическим) кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Эпидемиология заболевания (состояния)^1,2:

По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевает коклюшем около 60 млн человек, умирает около 1 млн детей, преимущественно в возрасте до одного года¹. Как показывает отечественная и зарубежная практика, основным сдерживающим фактором развития эпидемии коклюша является вакцинопрофилактика³.
Особенно восприимчивы к инфекции новорожденные дети, так как антитела, переносимые от матери, не защищают от заболевания коклюшем. Коклюш называют “детской инфекцией”, так как до 95% случаев он выявляется именно у детей и лишь в 5% – у взрослых. Определить частоту коклюша у взрослых сложно, в силу регистрации далеко не всех эпизодов заболевания, а также из-за атипичного течения во взрослом возрасте (чаще диагностируют как ОРВИ)³.
Эпидемиология коклюша определяется рядом факторов⁴:

• высокая восприимчивость человека к возбудителю
• сложная диагностика в продромальном периоде болезни
• длительный постинфекционный иммунитет
• малая стойкость возбудителя в окружающей среде

Источник инфекции- больной человек. Путь передачи- воздушно-капельный. Заразность особенно велика в начале судорожного периода, далее постепенно снижается, к 25 дню заболевания, больной коклюшем становится незаразен. Передача возможна только при тесном длительном общении так как: аэрозоль, который создается при кашле, крупнодисперсный, быстро оседает на предметы окружающей среды.

Этиология и патогенез заболевания (состояния)^2,4:

Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) – грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде. Заболевание является строгим антропонозом: В. pertussis вызывает «коклюш» только у человека, который является единственным хозяином возбудителя. Наибольшую роль в патогенезе коклюша играет экзотоксин, обладающий системным воздействием: вызывает расстройство центральной регуляции дыхания путем воздействия на дыхательный центр, как следствие этого происходит изменение ритма дыхания и снижение чувствительности медуллярных хеморецепторов к уровню СО2. Этот процесс запускает доминантный очаг возбуждения в головном мозге «включает» кашлевой рефлекс, который способствует развитию судорожного приступообразного кашля. Вследствие снижения уровня кислорода в крови, развивается гипоксия, которая в свою очередь вызывает патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы пациента.

Особенности кодирования заболевания (состояния)⁴:

А37.0 Коклюш, вызванный Bordetella pertussis;
А37.1 Коклюш, вызванный Bordetella parapertussis;
А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella;
А37.9 Коклюш неуточненный.

Классификация заболевания⁴:

Ι. По типу формы заболевания: типичные, атипичные.
ΙΙ. По степени тяжести: легкая, стреднетяжелая, тяжелая.
ΙΙΙ. По характеру течения: гладкое, негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).

Клиническая картина заболевания (состояния)⁴:

Инкубационный период заболевания длится от 3-14 дней (реже может продлеваться до 21 дня). Типичная форма коклюша протекает при нормальной температуре тела с отсутствием симптомов интоксикации. Появляется сухой навязчивый кашель, который нарастает в динамике. Разгар заболевания характеризуется приступообразным, судорожным кашлем, в ряде случаев, сопровождающимся свистящим вдохом через спазмированную голосовую щель - репризом, а также рвотой после кашля или отхождением вязкой стекловидной мокроты.

При легкой степени тяжести приступы судорожного кашля непродолжительные, их число составляет 8-10 в сутки. Рвота и признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Состояние больного удовлетворительное. Изменения в анализе крови чаще отсутствуют. Осложнений, как правило, не бывает.

Среднетяжелая степень: приступы судорожного кашля возрастают до 15-20 раз в сутки, чаще они становятся более продолжительные и выраженные. В конце приступа происходит отхождение вязкой густой мокроты. Нередко приступы кашля, сопровождаются рвотой. Общее состояние больных нарушается: дети становятся капризными, появляется вялость, плаксивость, раздражительность. Понижается аппетит, сон становится беспокойным и прерывистым. Во время приступа кашля появляется периоральный цианоз, возможны кровоизлияния в склеры. Может появиться характерный для коклюша симптом: надрыв или язвочка уздечки языка. Появляются выраженные изменения в анализе крови: лейкоцитоз до 20-30 х109 /л, лимфоцитоз — до 80%.

При тяжелой степени: приступы судорожного кашля за сутки 25-30 и более. Приступы тяжелые, продолжительные, как правило, заканчиваются рвотой, наблюдаются пароксизмы, резко выраженная кислородная недостаточность: постоянный периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз лица, бледность кожи. Появляются одутловатость лица, пастозность век, нередко возникают геморрагии на коже шеи, плечевого пояса, возможны кровоизлияния в склеры.  Нарушен сон и аппетит, у детей первого года жизни возможно снижение веса. Больные становятся вялыми, раздражительными, адинамичными, плохо вступают в контакт. Четко выражен характерный для коклюша симптом: надрыв или язвочку уздечки языка. Резко выражены изменения в анализе крови: лейкоцитоз достигает 40,0 х 109 /л и более, лимфоцитоз — до 85% и более. Увеличивается риск угрожающих жизни осложнений, таких как: остановка или повторные задержки дыхания, нарушение мозгового кровообращения в виде внутричерепных кровоизлияний, судорог на фоне гипоксического отека мозга. Возможны неблагоприятные исходы болезни, вплоть до летальных.

Диагностика заболевания (состояния)⁴:

Важными критериями диагностики является качественный сбор анамнеза, жалоб пациента, а также физикальное и лабораторное обследование.

Жалобы на: сухой навязчивый или приступообразный кашель длительностью более 7-14 дней, заканчивающийся рвотой или отхождением вязкой стекловидной мокроты. Важно выявить, отмечаются ли репризы и цианоз лица во время приступа кашля, наличие задержек дыхания, судорог, эпизодов нарушения сознания. Необходимо установить наличие динамики кашля: от сухого навязчивого до приступообразного судорожного. При аускультации определить характер, локализацию и динамику хрипов (в предсудорожном периоде коклюша хрипы не выслушиваются).

Рекомендуется уточнить характеристику температуры тела, так как она редко повышается в начальный (предсудорожный) период коклюша, что помогает проведению дифференциальной диагностики с респираторными вирусными инфекциями или осложнениями воспалительного характера в период разгара заболевания.

Важным критерием диагностики является эпидемиологический анамнез: наличие контактов с больным коклюшем или длительно кашляющим (более 3-4 недель) ребенком/взрослым. Если наличие контакта, у ранее не болевшего пациента, с клинической картиной коклюшеподобного заболевания, лабораторно подтверждено, то это фиксируется, как эпидемиологически связанный случай коклюша. Рекомендуется уточнить вакцинальный статус пациента, сроки и схему вакцинации, информацию о вакцине.

Но важно понимать, что наличие прививки против коклюша не исключает развития самого заболевания, однако может повлиять на степень его тяжести.

Для постановки диагноза коклюш применяются различные методы лабораторной диагностики, но достаточно положительного результата одного из методов исследования: ПЦР или ИФА методы. Всем пациентам с подозрением на коклюш рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови, развернутого с исследованием лейкоцитарной формулы.

При нетипичном течении заболевания с повышением температуры тела, развитием или усилением катаральных симптомов (кроме кашля), появлении обструктивного синдрома необходимо исключать сопутствующие инфекции, протекающие с коклюшеподобным синдромом или проводить с ними дифференциальную диагностику.

Пациентам с тяжелой степенью тяжести заболевания рекомендовано проведение электрокардиографии и эхокардиографии с целью ранней диагностики кардиодистрофических осложнений, а также пульсоксиметрии для уточнения тяжести дыхательной недостаточности. Пациентам 1-го года жизни при появлении или утяжелении неврологической симптоматики на фоне коклюша рекомендуется проведение нейросонографии.

Лечение заболевания (состояния)⁵:

Цели лечения:

• эрадикация возбудителя (B. рertussis);
• купирование приступов судорожного кашля; 
• предупреждение развития осложнений

Консервативное лечение⁵:

Всем пациентам с коклюшем назначается антибиотик широкого спектра действия с целью эрадикации возбудителя. Общепризнана эффективность макролидных антибиотиков, позволяющих ослабить симптомы заболевания. В спазматической стадии антибактериальная терапия утрачивает свое приоритетное значение, и большее влияние на качество жизни имеет рациональная терапия кашля.

Многие общепринятые методы лечения кашля (ингаляции и др.)могут ухудшать течение коклюша.

В период навязчивого спазматического кашля для уменьшения частоты и интенсивности кашля возможно применение:

• Противокашлевых препаратов центрального действия, воздействующих на кашлевой центр в продолговатом мозге и способствующих подавлению кашлевого рефлекас. Предпочтение следует отдавать ненаркотическим противокашлевым средствам центрального действия. Препараты на основе глауцина и декстрометорфана в педиатрической практике не применяются, в т. ч. из-за возможного негативного влияния на ЦНС. В этой связи противокашлевым  препаратом выбора у детей может быть бутамират. Бутамирата цитрат не является ни химически, ни фaрмaкологически родственным с опиатами, но при этом обладает прямым влиянием на кашлевой центр. Бутaмирaта цитрaт гидролизует в плазме три активных метаболита, обладающих противокашлевым действием. Кроме того, он оказывает благоприятное воздействие, поскольку способствует нижению сопротивления дыхательных путей, что влияет на подавление бронхоспазма и оказывает противовоспалительное действие.

Например, можно использовать, препарат на основе бутамирата цитрата – Коделак® Нео, который выпускается в трех формах выпуска – капли для детей с 2х месяцев⁶, раствор для приема внутрь для взрослых и детей с 3х лет⁷ и таблетки с пролонгированным высвобождением для взрослых с 18 лет⁸.

• При большом количестве густой мокроты, могут применяться муколитические препараты на основе амброксола. Такими препаратами являются, например, Коделак® Бронхо с чабрецом, сироп⁹ (Амброксол + Натрия глицирризинат + Тимьяна ползучего травы экстракт) и Коделак® Бронхо, таблетки¹⁰ (Амброксол + Натрия гидрокарбонат + Натрия глицирризинат + Термопсиса ланцетного травы экстракт). Комбинации амброксола и глицирризиновой кислоты воздействуют на разные звенья патогенеза продуктивного кашля (воспалительные реакции, гиперпродукцию слизи, нарушение ее реологических свойств и процессов выведения), способствуя его разрешению.
• Оксигенотерапия -  оказывает выраженное положительное влияние на течение коклюшной инфекции, проявляющееся в уменьшении частоты и тяжести приступов спазматического кашля.

Однако, настоятельно не рекомендуется одновременное применение противокашлевых и муколитических средств вследствие затруднения выделения мокроты на фоне уменьшения кашля⁵.

На фоне кашля у детей младшего возраста могут развиваться апноэ и гипоксическая энцефалопатия, а у детей старшего возраста и подростков –  неврозоподобные реакции, нарушение сна, энурез. В связи с тяжелым течением коклюша детям первого года жизни часто требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии⁵.

Профилактика заболевания (состояния)⁴:

Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику, этиотропное лечение, изоляцию пациентов из организованных коллективов.

Для вакцинации и ревакцинации против коклюша в настоящее время используются зарегистрированные в РФ вакцины. В соответствии с национальным календарем прививок, профилактику коклюша, дифтерии, столбняка у детей проводят в 3-4,5-6-18 мес. При нарушении данных сроков иммунизации необходимо стремиться к выполнению полного вакцинального комплекса.

Организация медицинской помощи⁴:

Лечение пациентов с диагнозом «коклюш» легкой и средней степени тяжести осуществляется в амбулаторных условиях. Тяжелой степени тяжести или среднетяжелой при наличии факторов риска, а также по эпидемиологическим показаниям – в условиях стационара. При развитии угрожающих жизни осложнений – в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Реклама АО “ОТИСИФАРМ”. erid: 2SDnjeFbh5n