НАЖБП: в фокусе – клинические рекомендации

Определение и эпидемиология

Неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени (НАЖБП) — хроническое заболевание, которое ассоциируется с инсулинорезистентностью и характеризуется избыточным накоплением жира в печени у лиц, не употребляющих в чрезмерном количестве алкоголь. Включает два различных патологических состояния:

• стеатоз — начальная стадия
• неалкогольный стеатогепатит, который может сопровождаться развитием фиброза.

Распространенность НАЖБП в России, по результатам исследования DIREG 2, составляет 37,3%. Отмечается, что НАЖБП — фактор риска развития заболеваний печени и сердечно-сосудистых заболеваний.

Причины развития, патогенез и прогноз НАЖБП

Эндогенные факторы риска НАЖБП: несбалансированное питание с пере- или недоеданием, низкая физическая активность, синдром избыточного бактериального роста, нарушение энтерогепатической циркуляции жирных кислот и другие.

Среди основных механизмов развития заболевания — нарушение чувствительности и количества рецепторов к инсулину (инсулинорезистентность). Трансформацию стеатоза в стеатогепатит описывает концепция «множественных ударов». Она рассматривает многофакторные синергетические взаимодействия у предрасположенных к заболеванию пациентов:

• резистентность к инсулину
• выработка адипокинов
• факторы питания
• микробиом кишечника и так далее.

Прогноз определяет наличие и стадия фиброза печени. Фиброз печени развивается у 15-20% пациентов со стеатозом и может трансформироваться в цирроз, а при более длительном течении и влиянии повреждающих факторов — в гепатоцеллюлярную карциному.

Клиническая картина

Характерно бессимптомное течение НАЖБП на стадиях стеатоза, стеатогепатита и фиброза.

В некоторых случаях отмечаются следующие клинические симптомы:

• астенический синдром: слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна
• диспепсический синдром: метеоризм, тошнота, нарушения стула
• болевой синдром: тупые боли и/или тяжесть в правом подреберье
• гепато-и/или спленомегалия

Следует учитывать, что интенсивность жалоб и данные обследований не коррелируют со степенью повреждения печении.

Диагностика НАЖБП

Критерии установления диагноза:

1. Наличие избыточного количества жировых отложений в печени.
2. Отрицание хронического употребления алкоголя в токсичных дозах в анамнезе.
3. Исключение других причин жировой инфильтрации печени (гепатотропные вирусы, генетически детерминированные заболевания, лекарственное поражение печени).

Пациенту с признаками стеатоза печени рекомендовано провести оценку метаболических факторов и причин возникновения стеатоза. Пациентам с метаболическим синдромом и/или ожирением рекомендовано плановое скрининговое обследования для выявления НАЖБП.

Лабораторное обследование:

• биохимический анализ крови определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови, исследование уровня альбумина, общего белка, общего билирубина, глюкозы в крови
• определение липидного профиля
• исследование уровня инсулина плазмы крови натощак
• определение индекса HOMA-IR
• общий клинический анализ крови (исследование уровня тромбоцитов в крови, выполнение коагулограммы).

Функциональные исследования:

• УЗИ печени и селезенки
• биопсия печени по показаниям.

Для выявления групп риска пациентов с прогрессирующим течением НАЖБП рекомендовано использовать расчетные индексы FIB-4 (имеет наибольшую диагностическую точность), NAFLD, fibrosis score, BARD и другие.

Физикальное обследование

Направлено на:

• выявление малых печеночных знаков (телеангиэктазии, пальмарная эритема)
• оценку размеров и консистенции печени (увеличение на доцирротической стадии, уменьшение на стадии цирроза, заострение края, уплотнение паренхимы)
• оценку размеров селезенки
• выявление желтухи
• выявление признаков портальной гипертензии (расширенные подкожные вены, асцит, отечность нижних конечностей).

Для выявления групп риска стеатоза печени и установления диагноза рекомендуется у всех пациентов с подозрением на НАЖБП рассчитать индекс стеатоза (St-index)

Лечение: основные принципы

Цель терапии НАЖБП — уменьшение выраженности стеатоза и предотвращение прогрессирования заболевания и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.

Пациентам с установленным диагнозом НАЖБП рекомендовано оценивать состав рациона и физическую активность.

Основные принципы терапии НАЖБП:

• снижение массы тела
• диета и физические нагрузки
• отмена потенциально гепатотоксичных препаратов, за исключением случаев, когда польза превышает риск
• амиодарон, ацетилсалициловая кислота, глюкокортикоиды, дилтиазем, нифедипин, тамоксифен, метотрексат и др.
• коррекция метаболических нарушений:
  • повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину (метформин, тиазолидиндионы)
  • коррекция нарушений липидного обмена
  • гипотензивная терапия
  • лечение окислительного стресса

Медикаментозная терапия НАЖБП

Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, обладающие гепатопротекторным действием (гепатопротекторы), предотвращают или ослабляют клинико-функциональные и морфологические последствия токсико-метаболических повреждений печени¹.

Для достижения максимальной эффективности и безопасности при лечении пациентов с НАЖБП-коморбидностью рекомендовано использовать принципы многоцелевой монотерапии и рационального комбинирования, исключив иррациональные комбинации, полипрагмазию и возможность развития побочных эффектов.

Комбинация Глицирризиновая кислота + Фосфолипиды (ТН Фосфоглив^®) рекомендована пациентам с НАЖБП как препарат выбора (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2).

• глицирризиновая кислота защищает фосфолипиды от окисления
• фосфолипиды повышают липофильность глицирризиновой кислоты, способствуя увеличению ее биодоступности.

Немаловажно, что клиническая эффективность Фосфоглив^® показана в отечественных исследованиях.

45 пациентов с неалкогольным стеатогепатитом и артериальной гипертонией, сахарным диабетом и дислипидемией на фоне лечения препаратом Фосфоглив^®

10 дней внутривенно 400 мг/сутки и 60 дней перорально 70 мг 3 раза в сутки

Результаты показали на фоне терапии препаратом Фосфоглив^® нормализацию активности АСТ, АЛТ, ГГТ и статистически более значимое уменьшение размеров печени по данным УЗИ у достоверно большего числа пациентов по сравнению с контрольной группой. Отмечены единичные обратимые слабо выраженные побочные явления².

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 180 пациентов с НАЖБП

пациенты получали Фосфоглив^® 400 мг в сутки в течение 10 дней внутривенно и 70 мг 3 раза в сутки 10 недель перорально

Результаты продемонстрировали на фоне терапии препаратом Фосфоглив^® статистически более значимое повышение уровня адипонектина, сопровождаемое отрицательной динамикой индекса фиброза печени по шкале fibrosis score. Профиль безопасности двух режимов (препарат и плацебо) был сопоставим³.