Фиброз печени у больных псориазом

Псориаз и коморбидная патология печени

Среди пациентов с псориазом умеренного и тяжелого течения значительно распространен метаболический синдром, являющийся сочетанием ожирения, инсулинорезистентности и дислипидемии. Риск его развития увеличивается с утяжелением кожной патологии. Кроме того, повышенная вероятность развития отдельных компонентов метаболического синдрома демонстрирует зависимость ответа на его лечение от тяжести псориаза¹.

Ожирение и метаболический синдром, в свою очередь, — факторы риска развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), распространенность которой в мире составляет до 30%¹. Это состояние объединяет широкий спектр заболеваний: от простого жирового гепатоза до неалкогольного стеатогепатита с исходом в фиброз, цирроз и терминальную стадию печеночной недостаточности.

Достаточная распространенность НАЖБП у пациентов с вульгарным псориазом может быть связана с повышением риска развития цирроза и гепатоцеллюлярного рака¹.

Псориаз и НАЖБП: связаны одной цепью?

В 2001 году были описаны три случая кожной формы псориаза и диагностированных биопсией случаев НАЖБП. Еще один случай описан в 2004 году. В дальнейшем связь между НАЖБП и псориазом была продемонстрирована в исследовании Gisondi и соавт. Результаты показали, что встречаемость НАЖБП выше у пациентов с псориазом (47% против 28%) и коррелирует с тяжестью дерматологического заболевания¹.

В метаанализе семи исследований с участием более 26 тысяч пациентов было показано, что риск НАЖБП значительно выше у пациентов с псориатическим артритом (отношение рисков 2,25) и у пациентов с умеренным и тяжелым псориазом по сравнению с пациентами с легким псориазом (отношение рисков 2,07)¹.

Этиологические факторы, влияющие на рост распространенности НАЖБП у пациентов с псориазом, изучены не полностью. Известно, что печень — одна из целевых точек инсулина: там регулируется метаболизм глюкозы, в то время как в жировой ткани снижается чувствительная к гормонам липазная активность инсулина, что приводит к предотвращению выхода свободных жирных кислот из адипоцитов. При имеющейся инсулинорезистентности свободные жирные кислоты накапливаются на уровне гепатоцитов, что ведет к липотоксичности¹.

В то же время повышение инсулинорезистентности — обычное явление среди пациентов с псориазом. Фактор некроза опухоли-альфа, который вырабатывается печенью в ответ на накопление жирных кислот, определяет повышенную резистентность, и инсулинорезистентность определяет ухудшение кожных поражений при псориазе¹.

Метотрексат как гепатотоксичный препарат

Более 40 лет метотрексат остается одним из самых эффективных и широко применяемых препаратов в терапии умеренного и тяжелого псориаза. Он обладает антипролиферативными свойствами, подавляет воспаление и ингибирует Th1- и Th17-пути. Наряду с этим метотрексат индуцирует синтез профибротических факторов в гепатоцитах и астроцитах, истощая запасы в клетках. Метотрексат-индуцированное поражение печени гистологически сходно с изменениями, происходящими при НАЖБП^2,3.

По данным ретроспективного исследования с участием 710 пациентов с псориазом, получавших метотрексат, активность трансаминаз изменялась у 57,6% больных, при этом шестерым потребовалась отмена препарата². Интересно, что гепатотоксичность метотрексата у пациентов с псориазом не связана с уровнем потребления алкоголя, но, по всей вероятности, обусловлена наличием метаболического синдрома и НАЖБП².

В связи с тем, что метотрексат является препаратом выбора системной терапии псориаза, ведется поиск способов снизить его гепатотоксичность. Рассматривается сочетанное применение препарата с фолатами, преднизолоном, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа.

Связь между псориазом и фиброзом печени

Результаты проспективного когортного исследования с участием 400 пациентов, опубликованные в 2019 году в журнале JAMA Dermatology, показали, что пациенты с ожирением, резистентностью к инсулину и активным псориазом подвергаются наибольшему риску фиброза печени⁴. Из 400 пациентов, включенных в исследование, у 47 (14,1%) с помощью транзиторной эластографии был выявлен прогрессирующий фиброз печени. В этой группе также была более высокая распространенность повышенной массы тела (2% пациентов) или ожирения (9% пациентов).

Основываясь на этих результатах, авторы исследования пришли к выводу о существовании связи между прогрессирующим фиброзом и многими факторами, включая

• возраст
• тяжесть псориаза
• псориатический артрит
• индекс массы тела
• окружность талии
• метаболический синдром
• показатель физической активности
• НАЖБП
• уровень глюкозы натощак
• инсулинорезистентность
• уровень триглицеридов, липопротеинов высокой плотности, холестерина
• уровень аспартатаминотрансферазы.

Ученые также признали, что воздействие метотрексата может играть роль в развитии прогрессирующего фиброза печени. Из исследуемой популяции большинство пациентов (85%) принимали метотрексат, а 21% продолжали принимать на момент исследования.

Ученые пришли к выводу, что пациенты с тяжелым псориазом должны проходить обследование на наличие прогрессирующего фиброза печени независимо от того, какие системные препараты они принимают, а врачам необходимо активно контролировать ожирение и резистентность к инсулину, чтобы снизить риски неблагоприятного прогноза.

Комбинированная терапия псориаза — выход из замкнутого круга

Традиционно в качестве гепатопротекторов применяются эссенциальные фосфолипиды, являющиеся структурным элементом клеточных и внутриклеточных мембран и способные восстанавливать их структуру и функции при повреждении⁵. Однако в последнее время интерес вызывают комбинированные препараты, которые обеспечивают воздействие на разные звенья патогенеза, причем не только гепатобилиарных нарушений, но псориаза, такие как Фосфоглив^®.

Фосфоглив^® — отечественный препарат, разработанный в Институте биомедицинской химии РАМН. Это уникальная* комбинация фосфатидилхолина (действующее вещество фосфолипидов) и глицирризиновой кислоты⁵. Эффекты препарата обусловлены его способностью^5,6:

• оказывать антиоксидантное действие, связывая свободные кислородные радикалы
• проявлять противовоспалительный эффект за счет угнетения продукции провоспалительных цитокинов и стимуляции высвобождения противовоспалительных
• тормозить процесс фиброгенеза, подавляя синтез коллагена звездчатыми клетками печени.

Содержащиеся в Фосфоглив^® фосфолипиды за счет мембраностабилизующего эффекта ускоряют процесс регенерации гепатоцитов, восстанавливая структуру и функции печени^5,6.

Кроме того, обнаружен сигнальный путь, идущий от глицирризиновый кислоты, гипотетически способный ингибировать псориатический процесс за счет подавления продукции основных провоспалительных цитокинов и клеточные процессы, влияющие на развитие псориаза³.

Доказано, что Фосфоглив^®, включенный в комплексную терапию псориаза, демонстрирует высокую эффективность в отношении кожных проявлений патологии, способствуя увеличению межрецидивного периода, улучшению динамики биохимических маркеров патологии печени, а также благоприятный профиль безопасности³.

Фосфоглив^® назначают как средство сопроводительной терапии для профилактики и/или лечения гепатотоксичности на фоне основной терапии псориаза. Продолжительность применения пероральных форм может варьировать в зависимости от клинической ситуации, но в целом не должна составлять менее 2 месяцев⁶.

*по данным ГРЛС на 10.04.2024.