Эпидемиология, этиология и клиника гепатитов А, В и С

Цифры имеют значение

Мировая распространенность вирусных гепатитов удручает. Так, согласно литературным данным, вирусным гепатитом С заражен, в среднем, каждый сотый человека на планете Земля (более 71 миллиона)², и на сегодняшний день он становится причиной более 290 000 смертей в год^3,4. Пути распространения заболевания различаются в зависимости от экономического благополучия населения. В странах с низким уровнем дохода большую роль играют переливание крови и практика нестерильных инъекций. Для государств с высоким благосостоянием распространению инфекции в основном способствует инъекционная наркомания³.

В отношении гепатита В: по данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается 296 млн человек с хроническим гепатитом В и ежегодно регистрируется около 1,5 млн новых случаев этого заболевания. Смертность тоже высока: за 2019 год от осложнений умерло более 820 000 пациентов, что составляет 29% смертей, связанных с циррозом⁵. Но есть и хорошая новость — эти показатели позитивнее тех, которые регистрировались 10 лет назад. Например, в 2006 г. вирусом гепатита В было заражено 2 миллиарда человек, из которых 360 миллионов имели хроническую форму инфекции¹.

Но первое место по количеству новых заболевших занимает вирусный гепатит А. Ежегодно в мире регистрируется 100 миллионов случаев заражения инфекцией и 15 000–30 000 смертей от этого заболевания⁶.

А что в России?

Благодаря широкомасштабной вакцинации, ситуация с гепатитом В в России складывается весьма удачно: на сегодняшний момент регистрируются единичные случаи и в основном среди невакцинированного населения пожилого и старческого возраста или приезжих⁷.

Что касается вирусного гепатита А, то эпидемиологическая обстановка также меняется в лучшую сторону. Например, за период с 2018 г. по 2020 г. заболеваемость снизилась в 2,9 раза по сравнению с 2016-2017 гг.⁸.

А вот распространенность гепатита С в нашей стране до сих пор не известна. По состоянию на 2017 год на диспансерном учете стоит 591 830 пациентов. Но реальное число зараженных значительно больше. По предварительным расчетам — около 5 млн. Это связано с многолетним латентным течением инфекции⁹. К сожалению, наша страна входит в шестерку самых неблагополучных по вирусу гепатита С государств наравне с Китаем, Индией, Пакистаном, Украиной и США³.

Пути передачи и не только

Вирусы гепатитов А, В и С — три совершенно разных возбудителя. Вирус гепатита А относится к пикорнавирусам, гепатита В — гепадновирусам, а гепатита С — к флавивирусам^1,2. Это объясняет разные пути их передачи и особенности лабораторной диагностики. Несмотря на давнишнюю историю вирусных гепатитов, сами вирусные частицы и механизмы их передачи были изучены только в 50-х — 80-х годах XX века. А Нобелевскую премию за открытие вируса гепатита С Харви Дж. Альтеру, Чарльзу М. Райсу и Майклу Хоутону вручили так и вовсе недавно — в 2020 году⁴.

Вирусный гепатит А

Основной путь передачи вируса гепатита А — фекально-оральный через загрязненную воду или продукты питания⁴. Реже заражение происходит путем прямой передачи.²

В отношении заражения вирусом гепатита А особенно настораживают сырые морепродукты, импортные замороженные и свежие овощи и ягоды (ежевика, клубника, зерна граната и др.), а также продукты быстрого приготовления^2,4.

Вирусный гепатит В

Основные пути передачи — парентеральный, половой и перинатальный⁴. Отсюда возможными факторами заражения могут быть^2,7:

• переливание крови;
• внутривенная наркомания;
• пирсинг;
• половой акт с инфицированным человеком;
• трансплантация органов;
• рождение ребенка от инфицированной матери (способ родоразрешения значения не имеет).

Вирусный гепатит С

Основной путь передачи — контакт с инфицированной кровью⁴. Источники заражения сходны с теми, которые типичны для гепатита В, однако известны случаи заражения гепатитом С при^2,3,9:

• эндоскопии;
• выполнении косметологических процедур (инъекционная косметология, маникюр и педикюр);
• гемодиализе;
• нанесении татуировок;
• религиозном шрамировании;
• инъекциях гаммаглобулина.

Все перечисленные механизмы заражения связаны с недостаточно качественной дезинфекцией используемого инструментария и с отсутствием тщательного мониторинга за инфицированием биологического материала².

Разумеется, медицинских работников интересует вопрос: насколько велика вероятность заражения, если, например, уколоться иглой, загрязненной кровью пациента с гепатитом С? Должны сказать, весьма небольшой — около 1,8%⁹.

Как различить по клинике?

Надо сказать, что все три вируса гепатита человека имеют очень вариабельную клинику — от бессимптомной до молниеносной с быстрым развитием острой печеночной недостаточности². Однако для большинства случаев некоторые различия угадываются. На них и остановимся.

Инкубационный период

Известно, что чем длиннее инкубационный период инфекции, тем сложнее понять, что стало причиной заражения. Вирусные гепатиты в этом плане создают много сложностей. Так, длительность инкубационного периода гепатита В составляет от 1 до 6 месяцев (в среднем 80 дней)⁷, а гепатита С — до 7 месяцев. Самый короткий доклинический период имеет вирусный гепатит А — около 2-4 недель².

Основная симптоматика

Особенность гепатита С — частое бессимптомное течение. Оно встречается у двух третей пациентов. Типична ситуация, когда заболевание обнаруживается у лиц с уже развившимся циррозом или гепатоцеллюлярной карциномой⁹. У 40% пациентов отмечаются различные внепеченочные симптомы: слабость, нарушения сна, тошнота, боли в мышцах и суставах, гломерулярные патологии почек, красный плоский лишай, невропатии и др. Однако эти признаки редко расцениваются как проявление вирусного гепатита².

В свою очередь гепатит В обычно имеет манифестную клинику. Для нее характерно наличие продромального периода: в течение 8-12 дней пациента беспокоят неспецифические жалобы на головную боль, снижение аппетита, тошноту, тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, слабость. У трети пациентов наблюдаются боли в крупных суставах, уртикарная сыпь, реже — кожный зуд⁷. Клиническая картина на этом может ограничиться либо болезнь переходит в желтушную фазу. Она не отличается по симптомам от той, что наблюдается при гепатите А^2,7.

Для гепатита А характерна яркая симптоматика с желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием кала и лихорадкой². В отличие от гепатита В и С, он крайне редко дает какие-то внепеченочные симптомы по типу сыпи или болей в суставах⁶.

Склонность к хронизации

Самая большая склонность к хронизации у гепатита С. Он переходит в хроническую форму у 55-85% инфицированных лиц⁹. Спонтанное выздоровление от вируса гепатита С происходит примерно у одной четверти пациентов. Этому способствуют женский пол, детское инфицирование и высокие титры нейтрализующих антител. Также замечено, что бессимптомный вирусный гепатит С хронизирует чаще, чем тот, который имел клинику².

Хронизация вируса гепатита В неодинакова у пациентов разных возрастов. Наибольший риск — у детей, зараженных в первые 6 месяцев жизни (почти 90%). У взрослых пациентов с острой инфекцией спонтанное излечение происходит в большинстве случаев¹.

Вирусный гепатит А никогда не хронизирует⁶. Однако у ряда пациентов, которые не до конца выздоровели в течение 2 месяцев, может произойти повторное самоинфицирование. Оно не опасно и полностью излечивается у подавляющего большинства¹.

Особенности лабораторной диагностики

Так как вирусные гепатиты не имеют четкой патогномоничной клинической картины, в основе их диагностики лежат лабораторные тесты. Часто они становятся отправной точкой для начала терапии у бессимптомных пациентов. Однако определение типа вируса необходимо в первую очередь для подбора лекарственных препаратов. Они будут существенно отличаться: вирусный гепатит А специфического лечения не имеет, в его основе — симптоматическая помощь, терапия вирусного гепатита В включает аналоги нуклеозидов/нуклеотидов и ПЭГ-интерфероны, а гепатита С — интерферон-альфа, рибавирин и противовирусные препараты прямого действия (DAA)^2,9. Дополнительно к основной терапии могут применяться комбинированные гепатопротекторы, глицирризиновая кислота в комплексе с эссенциальными фосфолипидами.

Помимо выразительной клиники вирусный гепатит А вызывает не менее заметные изменения в анализе крови — обнаруживаются повышенные трансаминазы (выше 100 ЕД/л), билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), а также положительные титры анти-HAV IgM². Их титр остается высоким в течение примерно 1 месяца, а затем постепенно снижается до нуля в течение полугода у большинства пациентов⁶.

Диагностика вирусного гепатита С основана на определении в крови антител анти-HCV и количественного теста на РНК вируса (HCV-RNA)¹⁰. А вот биохимический анализ крови, очень яркий для гепатита А и В, при инфицировании вирусом гепатита С скорее всего ничего не покажет: только у 25% пациентов уровень АЛТ повышен и чаще не больше двух норм².

Самая запутанная ситуация складывается вокруг серодиагностики вирусного гепатита В. Дело в том, что вирус экспрессирует в кровь разные антигены с разной интенсивностью в зависимости от фазы своей жизнедеятельности. Поэтому инфекция может быть явной или оккультной, то есть скрытой. При оккультном вирусном гепатите В HBsAg и ДНК HBV в сыворотке крови отсутствуют, но ДНК HBV обнаруживается в печени. При явной инфекции HBsAg и ДНК HBV в крови становятся положительными¹⁰.

В биохимическом анализе крови при остром вирусном гепатите В отмечаются высокие аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза (нередко в диапазоне 1000–2000 ЕД/л), билирубин и нередко — щелочная фосфатаза и ГГТП^2,7.

Не стоит забывать и о ко-инфекциях. Считается, что от 1 до 15% лиц с вирусным гепатитом С одновременно инфицированы вирусом гепатита В. Поэтому есть смысл проверять пациента на оба вируса¹⁰.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ