Клинический случай инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

В силу многих причин наибольшее распространение сейчас получили методы чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). После восстановления кровотока в крупной ветви КА ключевая роль в предотвращении реокклюзии отводится антитромботической терапии – как правило не менее 2х препаратов, в комплексе с антикоагулянтом. Утвержденные в 2020 году клинические рекомендации МЗ РФ «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы» предусматривают значительную вариабельность тактики ведения пациентов с ИМпSTв зависимости от индивидуальных рисков кровотечения у пациента, сроков заболевания и доступности и оснащенности специализированной медицинской помощи. ¹

Пациентка Ф. 1958 г.р.. Более 30 лет страдает гипертонической болезнью с подъемами АД до 200/100 мм.рт.ст. Адаптирована к АД 115/70 мм.рт.ст. Регулярно принимает бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки, перинева 4 мг 1 раз в сутки, аторвастатин 20 мг. Примерно раз в месяц возникают эпизоды повышенной тревоги и дискомфорта в грудной клетке, частого сердцебиения, как правило, купирует такие эпизоды приемом афобазола 10 мг эпизодически.

Ухудшение состояния 26.01.2023, когда почувствовала сильные жгучие боли за грудиной, выраженную слабость. Сын вызвал БСМП. На догоспитальном этапе (ДГЭ) дана нагрузочная доза ацетилсалициловой кислоты, клопидогрел. Состояние осложнилось развитием фибрилляции желудочков, кардиогенным шоком, острой сердечной недостаточностью (ОСН), выполнена дефибрилляция, произведена интубация трахеи, установлен центральный венозный катетер (ЦВК) во внутреннюю яремную вену справа.

Госпитализирована в ГКБ с диагнозом Острый коронарный синдром с подъёмом ST передне-перегородочной локализации, в крайне тяжелом состоянии с нестабильной гемодинамикой. На ЭКГ – ритм синусовый, подъем ST в отведениях I, II, V2-V6. Тропонин I 22,850 нг/мл (N 0 – 0.1).

Диагностирован острый передний инфаркт миокарда с подъемом ST. Пациентке выполнена коронарография. На серии коронарограмм определяется сбалансированный тип кровоснабжения сердца – ствол левой коронарной артерии (ЛКА) с неровными контурами, передняя нисходящая артерия (ПНА) – в среднем сегменте окклюзирована. Огибающая артерия (ОА) – с неровными контурами, артерия тупого края (АТК) с неровными контурами. Правая коронарная артерия (ПКА) с неровными контурами. Выполнена баллонная ангиопластика, далее в пораженный участок в среднем с переходом на проксимальный сегмент ПНА последовательно позиционированы и имплантированы стенты с лекарственным покрытием Promus Elite 2.75*24 мм и Biomime 3.0*16 мм. На контрольной съемке стенты полностью расправлены, кровоток по артериям TIMI-3. Ангиографические признаки диссекции интимы отсутствуют.

Выполнено эндоскопическое исследование гортани и голосовых связок с оценкой функции глотания – установлен трахеит, диффузный двусторонний бронхит, фаза негнойного воспаления. Признаки аспирации пищевыми массами. Произведена санация трахеобронхиального дерева.

При рентгенографии органов грудной клетки определяется диффузный пневмосклероз, ЦВК в правом предсердии.

На фоне терапии состояние пациентки с положительной динамикой. ИВЛ прекращена, прекращена инфузия инотропных препаратов, ангинозных приступов и эпизодов синрома Морганьи-Эдемс-Стокса не отмечалось, гемодинамика стабильная, явления сердечной недостаточности не нарастали. Пациентка переведена в кардиологическое отделение.

В послеоперационном периоде и в кардиологическом отделении проводилась инфузионная терапия, двойная дезагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид 75 мг+15,2 мг(тромбитал) 1 т в сутки и прасугрел 10 мг 1 раз в сутки, гипотензивная терапия: метопролол 12,5 мг х 2 р/д, эналаприл 2,5 мг х 2 р/д, спиронолактон 25 мг утром однократно, назначен прием аторвастатина 80 мг и омепразола 20 мг натощак. Пациентка была осмотрена врачом по медицинской реабилитации – начата постепенная активизация и вертикализация в раннем послеоперационном периоде под контролем ЧСС и АД. ЭКГ в динамике – ритм синусовый, правильный ЧСС 94 в мин, ЭОС – нормальная. Динамика переднего инфаркта миокарда с признаками формирования аневризмы передней стенки ЛЖ.

Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 23 час 14 мин. Зарегистрировано 113518 кардиоциклов. Суточные колебания ЧСС от 122 уд/мин до 66 уд/мин, средняя ЧСС за сутки – 90 уд/мин. Основной ритм синусовый. Пароксизмальные нарушения ритма не зарегистрированы, паузы между сокращениями 2,0 сек и более – не зарегистрированы. Изменения конечной части желудочкового комплекса (в т.ч. сегмента ST) по сравнению с фоном не зарегистрированы.

Эхокардиография: конечный диастолический размер ЛЖ 41, ФВ 53-55%, акинез апикально-перегородочного сегмента (аневризма без признаков тромбоза), гипоакинез передне-верхушечного, гипокинез передне-перегородочного срединного сегмента, камеры не расширены, на гемодинамически значимой патологии клапанов сердца не зарегистрировано, систолическое давление в легочной артерии не повышено, в перикарде незначительно жидкости.

На фоне терапии в последующем боли в грудной клетке не рецидивировали, уменьшилась одышка, проводился мониторинг лабораторных показателей крови (табл 1). Цифры АД стабилизировались на уровне 120 – 130/80 мм.рт.ст., подобрана терапия для амбулаторного лечения.

Клинический диагноз: ИБС, Острый инфаркт передней стенки ЛЖ с подъемом сегмента ST от 26/1/2023. Острая сердечная недостаточность, Кардиогенный шок. Фибрилляция желудочков. Реанимационные мероприятия на ДГЭ. Атеросклероз коронарных артерий. Ангиопластика и стентирование ПНА от 26/1/2023г. Артериальная гипертензия III стадия. Риск 4 (очень высокий).

Рекомендовано: Полный отказ от курения!

Контроль АД и ЧСС 2 раза в день, утром и вечером, вести дневник.

Ограничение поваренной соли, в т.ч. соусов, кетчупов, не досаливать пищу. Ограничение продуктов, богатых животными жирами и транс-жирными кислотами, сладостей. Ежедневное употребление сезонных овощей и фруктов. Отдавать предпочтение нежирным сортам мяса и рыбе. Регулярные (ежедневные) дозированные физические нагрузки. Контроль массы тела.

В соответствии с современными клиническими рекомендациями пациентке рекомендован регулярный приём лекарственных препаратов:

• Периндоприл 5мг 1 раз в день, утром
• Метопролол 100 мг 1 раз в день, утром
• Верошпирон 25мг 1 раз в день, утром
• Тромбитал 75мг 1 раз в день, на ночь
• Брилинта 90мг по 1т х 2 раза в день, утром и вечером, до января 2024 г. (включительно)
• Розувастатин 40мг 1 раз в день, на ночь (целевой ЛНП < 1,4ммоль/л)
• Нольпаза 40мг 1 раз в день, на ночь, до января 2024 г. (включительно)

На этом фоне при осмотре в поликлинике через 1 месяц после ИМпST - состояние пациентки стабильное, сохраняет привычный уровень повседневной активности, жалобы на повышенную утомляемость, АД 130/90 мм.рт.ст., ЧСС 76 в минуту. ЭКГ в динамике -рис. 1 и рис. 2.

Таблица 1 динамика лабораторных показателей крови

Рисунок 1 .ЭКГ пациентки Ф. при выписке из стационара (8 дней после ИМпST)


Рисунок 2 ЭКГ пациентки Ф через 1 месяц после ИМпST

 

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Реклама АО "Отисифарм". erid: 2SDnjdBdZpV