Клинический случай: Постинфекционный СРК с преобладанием диареи у ребенка

Пациентка ребенок, 9 лет поступила в приемное отделение ДНКЦИБ на 5-ые сутки с момента начала заболевания с жалобами на жидкий стул, лихорадку. Заболевание началось с повышения температуры до 38,0^⸰ С, жидкого стула и болей в животе. Частота дефекации в первые сутки составила 4 раза. Родители самостоятельно начали прием нифуроксазида, давали активированный уголь, симптоматически применяли сироп нурофена. На следующий день повышение температуры стало более выраженным (максимальные значения за сутки — 39,7⸰С), стал менее выраженным, и более кратковременным эффект антипиретиков. Родители пациентки отмечали болезненные позывы на дефекацию без продуктивного стула. В фекальных массах появилась примесь крови и слизи. Девочка отказывалась от еды, стала вялая и адинамичная. Начиная с третьего дня заболевания, отмечалось отсутствие стула, боли в животе стали менее выраженные, однако сохранялось повышения температуры до фебрильных цифр. Лечение было продолжено, отмечалась умеренная положительная динамика: пациентка стала активнее, на 4 сутки максимальное повышение температуры составило 37,4^⸰ С. Однако, на пятые сутки от начала заболевания вновь отмечалось повышение температуры до 38,8^⸰ С, жидкий стул однократно. Самостоятельно вызвали скорую медицинскую помощь, после чего были госпитализированы в ДНКЦИБ.

В приемном покое при опросе родителей было установлено: ребенок от 1 беременности, 1 родов, росла и развивалась по возрасту, привита по возрасту, аллергоанамнез не отягощен. Соматической патологии до настоящего времени выявлено не было. Проживает в благоустроенной квартире совместно с родителями и дедушкой. В садике карантина — нет. За пределы места жительства в предшествующие 3 месяца — не выезжала. Употребляет фильтрованную некипяченую воду. Накануне заболевания ходила в гости, где ела торт, шашлык из курицы, салаты. Известно, что пациентка из семейного контакта по кишечной инфекции — младший брат (1 года 7 месяцев) также находился в инфекционном стационаре на момент ее госпитализации. У дедушки 57 лет был эпизод жидкого стула.

При поступлении в ДНКЦИБ состояние средней тяжести, при осмотре температура 37,5С, кожные покровы обычной окраски. Девочка вялая, преимущественно лежит. Кожные покровы бледные. Слизистая ротоглотки незначительно гиперемирована. Миндалины не увеличены. Склеры обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 86 в минуту. Язык обложен белым налетом. Губы сухие. Влажность слизистых снижена. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной, околопупчной области. Печень при пальпации не выступает за край реберной дуги, безболезненная. Очаговой симптоматики не было. Менингеальные симптомы отрицательные. В течение дня мочилась реже, чем обычно. Сыпь не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стула в приемном покое не было.

С учетом приведенных выше данных установлен предварительный диагноз: острый гастроэнтерит неуточненной этиологии, осложненный эксикозом 1 степени.

При поступлении назначена терапия: Диета — стол № 4, оральная регидратация гипоосмолярными растворами, инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, сорбент (фильтрум-сти), симптоматическая терапия.

В клиническом анализе крови при поступлении выявлен выраженный лейкоцитоз 27,6 * 10⁹ кл/л относительный нейтрофилез (68.7 %), лимфопения (0.98 10Е9/л- 17.1 %), отмечалось увеличение СОЭ до 28 мм/ч; в биохимическом анализе крови — С-реактивный белок повышен до 96.10 мг/л, повышена АЛТ до 3 норм — 114.90 ед/л, несколько снижена мочевина 1.92 ммоль/л при нормальных значения креатинина, электролитов. К терапии с учетом наличие примеси крови, в связи с риском формирования гемолитико-уремического синдрома при назначении бактерицидных антибактериальных препаратов при геморрагических колитах, был добавлен антибактериальный препарат группы макролидов — азитромицин в дозировке 10 мг/кг/сутки.

За первые 48 часов нахождения в стационаре была отмечена положительная клиническая динамика: через 12 часов отмечалась стойкая нормализация температуры, рвоты и жидкого стула в отделении не было, стала охотно пить, появился избирательный аппетит. Копрограмма — лейкоциты в слизи сплошь, слизь +.

На 3-е сутки пребывания при обследовании ПЦР кала обнаружены ДНК Campylobacter. Был уточнен клинический диагноз:

Основной: Кампилобактериоз, вызванный Campylobacter jejuni, энтероколитическая форма, средней степени тяжести.

Осложнение: Эксикоз II степени.

На 4-е сутки состояние стабильное, не лихорадит. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полсти. Выявлено увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, дополнительная долька селезенки. Лабораторно креатинкиназа — норма, уровень КФК-МВ повышен — 61 ед\л.

На 10-е сутки с момента поступления на фоне комплексно проводимого лечения (антибактериальная терапия курсом 7 дней, инфузионная терапия, оральная регидратация, патогенетическая (сорбенты, ферменты) больная выписывается из ДНКЦИБ с клиническим улучшением и лабораторно положительной динамикой на амбулаторное долечивание.

Таблица 1. Результаты клинического анализа крови в динамике наблюдения.

Таблица 2. Результаты копрограммы в динамике наблюдения.

Таблица 3. Результаты биохимического анализа крови в динамике наблюдения.

Через 4 месяца обратилась к врачу-гастроэнтерологу с жалобами на боли, неприятные ощущения в животе без четкой локализации, ноющего характера, на кашицеобразный, жидкий, водянистый стул небольшими порциями до 2–3 раз в день, особенно по утрам, после приема завтрака, чувство неполного опорожнения кишечника.

Боли в подвздошных областях и внизу живота появляются после акта дефекации, периодически усиливаются после него и носят спастический характер. Также были жалобы на вздутие, распирание живота. Симптомы усиливаются несколько раз в неделю (1–2 раза), особенно в рабочие дни.

Общее состояние удовлетворительное. Выражение лица обычное. Язык без налета, сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Кожные покровы физиологической окраски. Ногти физиологической окраски, расслоения, исчерченности нет. Лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Грудная клетка нормостеническая, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Частота пульса —87 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные.

При осмотре живот вздут. При пальпации отмечается умеренная болезненность по ходу толстой кишки, особенно ее нисходящего отдела и в проекции сигмовидной кишки, чувство дискомфорта в эпигастральной области. Увеличение органов брюшной полости не отмечается. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, ровный, безболезненный, поверхность гладкая. Селезенка не прощупывается. Симптом Пастернацкого отрицательный. Представлены данные обследования.

Таблица 4. Исследования кала:

Таким образом, клинические симптомы, жалобы, общее состояние и течение болезни говорят о функциональной природе состояния пациентки У.

Самостоятельно использовали симптоматические препараты: спазмолитики, ферментные препараты, антидиарейные средства. Последний месяц симптомы не контролировались, самолечение состояние не улучшало.
Предварительный диагноз

Как указывалось выше, согласно Римским критериям IV, для постановки диагноза СРК необходимо оценить следующие симптомы: боль в животе, ее связь с дефекацией, характер нарушения стула (частота, форма, консистенция), а также учитывать частоту и длительность прогрессирования клинической симптоматики.

Данные симптомы присутствуют у пациента на протяжении 4, что по Римским диагностическим критериям IV соответствует синдрому раздраженного кишечника:

1. Абдоминальная боль имеет 2 и более особенности:

• появляется после дефекации (периодически усиливается после нее);
• ассоциирована с изменением частоты дефекации;
• ассоциирована с изменением консистенции кала.

2. Нарушения стула:

• изменение частоты стула (2–3 раза в сутки, по меньшей мере 1–2 раза в неделю);
• изменение консистенции кала (жидкий, кашицеобразный, водянистый, что соответствует 6-му и 7-му типам по Бристольской шкале оценки формы стула);
• нарушение акта дефекации (чувство неполного опорожнения).

3. Вздутие или чувство распирания в животе.
4. Таким образом, предварительный диагноз, установленный пациентке: СРК с преобладанием диареи.

Проведено дополнительное обследование для исключения других гастроэнтерологических заболеваний: хронические инфекционные заболевания ЖКТ (получены отрицательные результаты культуральных, молекулярно-генетических и серологических исследований на кампилобактериоз, иерсинеоз, псевдотуберкулёз, сальмонеллез, эшерихиозы), просветные гельминтозы (анализ кала на обнаружение яиц гельминтов и простейших; анализ крови на антитела к гельминтам и простейшим — отрицательно). Воспалительные заболевания кишечника (нормальный кальпротектин), Лактазная недостаточность (отсутствие связи с приемом молочных продуктов)

УЗИ органов брюшной полости. Печень — нормальных размеров, эхо-структура однородная, края ровные, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, у. portae 8,0 мм. Желчный пузырь грушевидной формы; размеры: 68,0×37,0 мм; толщина стенки — 2,0 мм; содержимое однородное; холедох не расширен — 5,0 мм. Поджелудочная железа — эхогенность нормальная, контур гладкий, размеры: 32,0×21,0×28,0 мм; вирсунгов проток — 1,4 мм. Селезенка — норма (размеры: 8,0×11,0 мм). Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Метеоризм. Заключение: эхо-структура органов брюшной полости не нарушена. Метеоризм.

Таким образом, клинический диагноз пациентки: синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д).

Назначено:

• диета;
• даны рекомендации относительно изменения образа жизни, физической активности;
• комплексный пробиотик с усиленной комбинацией: Lactobacillus rhamnosus LGG (ATCC 53103) 5 млрд. КОЕ, Bifidibacterium longum BBL (CECT 7894 ) 5 млрд. КОЕ, цинк (Zn) 5 мг по 1 капсуле 1 раз в сутки в течение 1 месяца.

С учетом данных Римских критериев IV (2016) о возможности L. Rhamnosus и B. longum значительно уменьшать все симптомы СРК (абдоминальную боль/дискомфорт, вздутие, диарею, запор), что подтверждено рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями.

На 4-й день применения комплексного пробиотика с усиленной комбинацией Lactobacillus rhamnosus LGG (ATCC 53103) 5 млрд. КОЕ, Bifidibacterium longum BBL (CECT 7894 ) 5 млрд. КОЕ, цинк (Zn) 5 мг у пациентки уменьшился болевой синдром, к концу 2-й недели боли прекратились и установился ежедневный режим дефекаций с восстановлением физиологического позыва 1 раз в сутки. К концу 1-й недели применения комплексного пробиотика пациентка отметила исчезновение метеоризма.

На контрольном приеме через 1 месяц после начала применения комплексного пробиотика с усиленной комбинацией: Lactobacillus rhamnosus LGG (ATCC 53103) 5 млрд. КОЕ, Bifidibacterium longum BBL (CECT 7894 ) 5 млрд. КОЕ, цинк (Zn) 5 мг пациентка никаких жалоб не предъявляла. Учитывая уменьшение всех симптомов СРК, удобство приема (1 раз/сутки), хорошую переносимость и возможность длительного применения, пациентка продолжила прием комплексного пробиотика с усиленной комбинацией: Lactobacillus rhamnosus LGG (ATCC 53103) 5 млрд. КОЕ, Bifidibacterium longum BBL (CECT 7894 ) 5 млрд. КОЕ, цинк (Zn) еще в течение 1 месяца.

За период наблюдения (второй месяц) пациентка жалоб, со стороны органов пищеварения, не предъявляла. Побочных эффектов в процессе применения комплексного пробиотика не отмечалось. Позитивный эффект сохранялся и после отмены средства до настоящего времени (3-й месяц).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ