Разглядеть тревожное расстройство

Исследование B. Bandelow и S. Michaelis (2015) показало, что тревожными расстройствами (ТР) в течение жизни страдает каждый 3-й житель развитых стран, при этом женщины более подвержены тревоге. ¹ Многообразие клинических проявлений ТР приводит к затруднениям при постановке диагноза, назначению необоснованных диагностических процедур и зачастую неправильной тактике ведения пациента.

Пациентка Ш. 44 года обратилась к терапевту с жалобами: на частые ощущения сердцебиения, главным образом, на фоне тревожности; плохой ночной сон (сложно заснуть, часто просыпается, суммарная длительность сна порядка 4 часов); подъемы АД до 140-150/94 мм рт. ст. При расспросе отмечает повышенную чувствительность к внешним событиям (чрезмерная тревога, напряжение), склонность к слезам, тревожность, беспокойство, ожидание беды, внезапные всплески эмоций, плохое самочувствие в утренние часы, улучшение состояния к вечеру, снижение работоспособности. Данные жалобы усилились в последние два месяца на фоне повторных стрессов и переездов.

Анамнез: впервые повышение АД зарегистрировано около 5 лет назад, по результатам обследования признаков поражения органов-мишеней выявлено не было, в связи с чем было рекомендовано изменение образа жизни. Три года назад с началом пандемии COVID-19 резко повысилась тревожность, нарушился сон (могла не спать 3 дня), на фоне снижения уровня физической активности отмечались частые подъемы АД. Еще через год при обследовании признаков поражения органов-мишеней нет, ХС ЛНП целевой, на одной из ЭКГ покоя была желудочковая бигеминия (до этого совсем не спала ночью), при Эхо-КГ выявлен пролапс митрального клапана 1 ст. с МР 2 ст. (эксцентричная струя), ГЛЖ нет, полости сердца нормальных размеров.

Наследственность отягощена по артериальной гипертензии, но не по преждевременному развитию атеросклеротических ССЗ. Акушерских и гинекологических состояний, связанных с повышенным риском ССЗ, в анамнезе нет.

В настоящее время курит 2-3 сигареты в день (пытается бросить). Уровень физической активности был достаточным, последние 3 месяца по организационным причинам не тренируется.

Соматический статус: состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных сосудов визуально не изменена. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости не расширены. Тоны нормальной звучности, ритмичные, шумов нет, ЧСС 72 в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей сохранена. Периферических отеков нет.

Было назначено обследование: ЭКГ, Холтер ЭКГ, самоконтроль АД, ЭхоКГ. С учетом однократного обнаружения низко-нормального калия (3,6 ммоль/л) назначен анализ крови на альдостерон, ренин, альдостерон-рениновое соотношение.

Результаты обследования - см. Приложение 1.

Терапевтом было рекомендовано придерживаться средиземноморской диеты, ограничить потребление поваренной соли, добавить к текущему режиму тренировок силовые нагрузки 2-3 раза в неделю, отказаться от курения, пройти консультацию психотерапевта.

Консультирована психотерапевтом.

Дополнительно к анамнезу: родилась в полной семье, отношения с родителями хорошие. Не любила детский сад, было скучно. Часто оставалась с бабушкой и дедушкой.

Росла активной, подвижной. В школу пошла в 6 лет. Ухаживала за младшими братом и сестрой. Всегда участвовала в школьных олимпиадах, занималась конным спортом.

В статусе: ориентирована всесторонне, верно. Опрятна, ухожена. Ответы на вопросы откровенные, многословные. Речь в обычном темпе, модулирована, голос достаточной громкости. Внешне приветлива, но напряжена, тремор пальцев рук, реагирует на шутку. Фон настроения с тревогой, напряжением, склонностью к слезам. Сон с трудностями засыпания (до 1 часа), достаточный, глубокий, иногда пробуждения, с утра не чувствует себя отдохнувшей, сонливости днем нет. Аппетит достаточный, но на фоне стресса снижен, вес со склонностью к сниженному. Мышление без формальных нарушений. Острой психотической симптоматики и суицидальных мыслей нет.

Установлен диагноз генерализованного тревожного расстройства

Рекомендации:

1. Умеренные физические нагрузки (не менее 20-30 минут в день) - ходьба, велотренажер, желательно в первой половине дня
2. Режим сна и отдыха
3. Гигиена сна (Соблюдайте гигиену сна. Ложитесь спать и вставайте каждый день в одно и то же время в будни и выходные. Спите ровно столько, сколько необходимо, чтобы чувствовать себя отдохнувшим, желательно не менее 8 часов, но не более 10). Не употребляйте кофеин, алкоголь и не курите перед сном. Не смотрите на экран цифрового устройства (смартфон, планшет, телевизор) в течение часа перед сном.
4. Психотерапия: когнитивно-поведенческая психотерапия, когнитивно-бихевиоральная (КПТ, КБТ); терапия принятия и ответственности (ACT); Схема-терапия, КПТ, основанная на осознанности (mindfulness-based), метакогнитивная терапия. Читать книгу "Свобода от тревоги" Роберт Лихи, "Ловушка счастья" Хэррис Расс.
5. Техники релаксации для активизации парасимпатической регуляции (дыхательная гимнастика, например: вдох 1-2-3-4, выдох 1-2-3-4-5-6-7-8, тренинг прогрессивной мышечной релаксации, терапия TRE)
6. Афобазол Ретард таблетки 30 мг х 1 раз в день (утром) – курсом 4 недели

При контрольном осмотре через 4 недели на фоне приема Афобазола Ретард 30 мг х 1 раз в день – отмечается положительная динамика: улучшился сон, эпизоды сердцебиений стали короткими и возникают не чаще 1 раза в неделю при особенно сильном утомлении, не нарушают повседневной активности. Работоспособность в целом восстановилась, уровень активности в течение дня ровный. Вернулась к регулярным физическим упражнениям. Слезы, тревогу, раздражительность – отрицает. При осмотре – соматический статус в норме, фон настроения ровный, нет признаков эмоционального напряжения, нет суетливости.

Контроль состояния пациентки проводилось с использованием стандартных шкал оценки тревоги и депрессии – рис. 1.

Рисунок 1

Визиты пациента к врачу: *Первый визит – до начала терапии; *Второй визит – на 28 день терапии Афобазолом Ретард 30 мг/сут; **HAMA – Hamilton Anxiety Rating Scale – шкала тревоги Гамильтона; **HADS A – Hospital Anxiety and Depression Scale – Госпитальная шкала тревоги и депрессии субшкала тревоги; **HADS D – Hospital Anxiety and Depression Scale – Госпитальная шкала тревоги и депрессии субшкала депрессии; **BAI – Beck Anxiety Inventory – Шкала тревоги Бека; **BDI – Beck Depression Inventory – Шкала депрессии Бека

Для дальнейшего лечения пациентке рекомендовано продолжить применение немедикаментозных методов терапии – физические упражнения, тренинг прогрессивной мышечной релаксации, гигиена сна. Пациентка начала индивидуальную психотерапию.

Обсуждение: Афобазол Ретард является препаратом выбора для лечения больных с ГТР, он уменьшает выраженность психических и соматических проявлений ТР и может назначаться амбулаторным пациентам в связи с благоприятным профилем безопасности ². Важным и сложным аспектом работы врача является диагностика и лечение тревожного расстройства (ТР) и связанных с ним синдромов.

В условиях хронического стресса, при ТР страх и паника сопровождаются дисфункцией вегетативной нервной системы, патологическими нейроэндокринными реакциями, и, как следствие, у пациента могут появляться соматические стресс-индуцированные жалобы на боль в груди, утомляемость, головокружение, головную боль, отеки, боли в спине, одышку, бессонницу, кашель, боль в животе, запоры, онемение, импотенцию, потерю или увеличение массы тела. При этом часть пациентов указывает на наличие тревоги или состояние стресса, а часть предъявляет только соматические жалобы. С целью выявления и объективизации симптомов тревоги в практической деятельности целесообразно пользоваться специальными опросниками: Госпитальной шкалой тревоги и депрессии, шкалой тревоги Гамильтона, шкалой ситуативной и личностной тревожности Спилбергера – Ханина, шкалами тревоги и депрессии Бека. ³

Для конструктивной работы пациенту важно разъяснять взаимосвязь таких понятий, как реактивная тревога, личностная тревожность, длительный стресс и физиологические и патологические реакции организма на стресс.

Приложение 1. Результаты обследований при обращении к терапевту

ЭКГ



Суточный монитор ЭКГ протокол исследования

Фрагмент ЭКГ с максимальной ЧСС

Заключение Эхо КГ.

Заключение: Исследование проводилось на фоне синусового ритма. Пролапс митрального клапана. Митральная регургитация 1 степени.  Камеры сердца не дилатированы. Диастолическая и систолическая функции левого желудочка не нарушены. Признаков легочной гипертензии нет.

ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.