Обзор клинических рекомендаций. Отит средний острый

Определение заболевания (состояния)

Острый средний отит (ОСО) — воспалительный процесс, охватывающий три отдела среднего уха (СУ): барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, который проявляется одним или несколькими характерными симптомами: болью в ухе, повышением температуры тела, снижением слуха. ОСО встречается во всех возрастных группах пациентов. ОСО и острые инфекции верхних дыхательных путей имеют много общих симптомов, и часто оказываются коморбидными друг другу, особенно среди детей. ²

Эпидемиология заболевания (состояния)

Респираторные инфекции у взрослых и детей осложняются развитием ОСО в 20-70% случаев. Более 35% детей на первом году жизни переносят ОСО один — два раза, в возрасте до 3х лет от 35- 65%. Острый или хронический гнойный средний отит в 25,5 % случаев становится причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых.

Этиология и патогенез заболевания (состояния)

Основными возбудителями ОСО являются: Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, а также Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenes. У детей младшей возрастной группы значимым патогеном может быть грамотрицательная флора. Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. До 10% ОСО могут быть вызваны вирусами. Риск развития ОСО повышается, когда воспалительный процесс в верхних дыхательных путях инициирован вирусно-бактериальной инфекцией. ²

Основным этиологическим фактором возникновения ОСО является воздействие на слизистую оболочку СУ бактериального или вирусного агента, часто в условиях измененной реактивности организма. Предрасполагающими факторами развития острого воспаления и перехода в затяжное и хроническое течение, являются анатомо-физиологические особенности строения СУ в различных возрастных группах.

Превалирующий механизм проникновения инфекции в полость СУ: тубогенный — через слуховую трубу. Существуют и другие пути попадания инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный, очень редко встречается гематогенный путь.

Особенности кодирования заболевания (состояния)

H65.0 — Острый средний серозный отит

H65.1 — Другие острые негнойные средние отиты

H66.0 — Острый гнойный средний отит

Классификация заболевания

Классификация В.Т. Пальчуна и соавт. (1997 г.) выделяет 5 стадий течения острого воспаления СУ:

• Стадия острого евстахеита.
• Стадия катарального воспаления.
• Доперфоративная стадия гнойного воспаления.
• Постперфоративная стадия гнойного воспаления.
• Репаративная стадия.

По тяжести течения ОСО разделяют на: легкое и тяжелое.

При легком течении: не изменяется общее состояние пациента, не нарушается сон, прием пищи и повседневная активность. Превалирует нормальная температура тела или субфебрилитет не более 3х дней. Боль в ухе имеет непродолжительный эпизодический характер, который купируется медикаментозными средствами. При осмотре отсутствует выбухание барабанной перепонки. При легком течении отсутствуют осложнения.

При тяжелом течении: происходит изменение общего состояния пациента, температура тела с субфебрильных цифр повышается выше 38°С. Боль в ухе выраженная, не купируется медикаментозными средствами. У детей раннего возраста происходит изменение поведения, что свидетельствует о наличии боли в ухе. При осмотре определяется выраженное выбухание барабанной перепонки. При тяжелом течении развиваются интратемпоральные или внутричерепные (интракраниальные) осложнения ОСО.

Клиническая картина заболевания (состояния)

Основные симптомы ОСО у детей — это остро начавшаяся боль в ухе (оталгия) на фоне воспалительных изменений барабанной перепонки (гиперемия, выбухание, снижение подвижности при отопневмоскопии), в постперфоративную стадию гнойного воспаления — гноетечение из уха (оторея) при исключении воспаления наружного отита, которое обычно не сопровождается оталгией. Симптомы общей интоксикации (гипертермия, общее недомогание) отмечаются не у всех пациентов с ОСО. Основным обоснование для постановки диагноза у детей раннего возраста являются отоскопические изменения, в первую очередь, выбухание барабанной перепонки, и поведенческие реакции (беспокойство, нарушение приема пищи, дергание и трение уха ребенком при одностороннем процессе). При этом, нередко диагноз у детей раннего возраста ОСО диагностируется уже при наличии отореи.

Диагностика заболевания (состояния)

Критериями установления диагноза ОСО является единовременное наличие у пациента трех признаков:

• внезапное возникновение симптомов;
• признаки воспаления барабанной перепонки (гиперемия, инфильтрация);
• признаки наличия выпота в барабанной полости (выбухание барабанной перепонки, снижение податливости барабанной перепонки при пневматической отоскопии/тимпанометрии) или внезапное появление отореи (при исключении наружного отита), как следствия формирования спонтанной перфорации барабанной перепонки.

Физикальное обследование

Рекомендуется проведение общего осмотра, включающего стандартный оториноларингологический осмотр, всем пациентам с ОСО с целью оценки общего состояния пациента, выраженности клинических признаков заболевания и сопутствующей патологии

Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется проведение развернутого общего клинического анализа крови всем пациентам с ОСО с целью оценки уровня лейкоцитоза, а также изменений других показателей, характерных для некоторых вероятных сопутствующих заболеваний. При подозрении на тяжелое течение и с целью подтверждения бактериальной этиологии заболевания рекомендуется проведение исследования уровня прокальцитонина в крови у пациентов. При тяжелом и рецидивирующем течении ОСО, рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследования гнойного отделяемого с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или/и другим лекарственным препаратам при проведении парацентеза или наличии отделяемого из барабанной полости, с целью установления этиологии заболевания и, при необходимости, коррекции антибактериальной терапии.

Лечение заболевания (состояния)

Лечение в условиях оториноларингологического стационара показано всем пациентам с тяжелым течением ОСО, а также пациентам с изначально легким течением заболевания при отсутствии положительной динамики на фоне адекватной терапии или при прогрессивном ухудшении в любые сроки.

Консервативное лечение

В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению: пациентам с ОСО для купирования болевого синдрома и/или лихорадочной реакции, используют системные формы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) разово, при наличии боли в ухе, либо повышения температуры тела выше 38,5 °C (у пациентов с фебрильными судорогами в анамнезе необходимо использование НПВП, обладающих жаропонижающим действием, при температуре тела 38,0 °C)

У детей с ОСО в возрасте до 6 лет с целью аналгезии и купирования лихорадочной реакции возможно использование— парацетамола или ибупрофена.

При отсутствии перфорации барабанной перепонки при ОСО, с целью купирования/уменьшения выраженности оталгии, используется местная анальгезирующая терапия препаратами, содержащими лидокаин + феназон в форме выпуска ушные капли (например, Максиколд Ототита).

Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии (САТ) пациентам с ОСО при наличии показаний с целью этиотропного лечения: детям и взрослым, независимо от возраста, при наличии убедительных признаков гнойной формы ОСО, при рецидивирующем течении данного заболевания, при сохранении клинических признаков заболевания в течение 72 часов и пациентам с сопутствующей патологией, обуславливающей риски неблагоприятного течения заболевания. Также САТ показана, независимо от возраста, при невозможности динамического наблюдения за пациентом.

При назначении САТ, предпочтение отдается пероральным формам антибиотиков.

При наличии показаний и отсутствии противопоказаний:

• в качестве препаратов первой линии рекомендовано использовать амоксициллин.
• в качестве второй линии- комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами беталактамаз или цефалоспорины 3-го поколения при отсутствии достаточного клинического эффекта амоксициллина, на препараты амоксициллин + [клавулановая кислота] или цефиксим с целью воздействия на b -лактамазопродуцирующие штаммы гемофильной палочки и моракселлы.

При тяжелом течении ОСО у стационарных пациентов, целесообразно назначение парентеральных цефалоспоринов 3-его поколения: цефотаксима

При наличии в анамнезе у пациента непереносимости пенициллинов в качестве препаратов выбора используют— цефиксим, для пациентов стационара при необходимости парентерального введения — цефотаксим или цефтриаксон.

При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов, возможно применение макролидов.

Не рекомендованы для лечения ОСО антибиотики из групп тетрациклинов, линкозамидов, аминогликозидов и комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая производные.

В постперфоративной стадии целесообразно продолжить проведение САТ.

Рекомендовано назначение элиминационно-ирригационной терапии всем пациентам детского возраста с ОСО с целью туалета полости носа.

С целью улучшения мукоцилиарного транспорта назначаются отхаркивающие муколитические препараты.

Хирургическое лечение

Парацентез (миринготомия), при наличии показаний у пациентов с ОСО проводится только врачом-оториноларингологом.

Показания к хирургическому лечению является:

• выраженная клиническая симптоматика при неперфоративной форме ОСО (боль в ухе, гипертермия), в сочетании с отоскопической картиной (выбухание, инфильтрация барабанной перепонки)
• болевой синдром, некупирующийся НПВП или эффект от приема данных препаратов кратковременный.

Медицинская реабилитация

Рекомендуются контрольные осмотры пациента с проведением пневматической отоскопии или тимпанометрии через 3-4 недели после перенесенного ОСО с целью оценки подвижности барабанной перепонки для исключения экссудативного среднего отита. Пациентам с жалобами на снижение слуха после перенесенного ОСО, рекомендуется консультация врача-сурдолога-оториноларинголога, врача-физиотерапевта в репаративной стадии с целью разработки реабилитационной тактики при отсутствии противопоказаний.

Профилактика заболевания (состояния)

После стихания клинических проявлений ОСО пациенты должны наблюдаться оториноларингологом, особенно дети с рецидивирующим или затянувшимся течением ОСО. В постперфоративной стадии ОСО необходимо динамическое наблюдение пациента для оценки восстановления целостности барабанной перепонки и аэрации полостей СУ, применяя отомикроскопию, целесообразно проведение аудиологических исследований (тимпанометрии). Рекомендовано проведение вакцинации от пневмококковой инфекции, всем детям согласно национальному календарю прививок, с целью уменьшения риска заболевания пневмококковой инфекцией, в том числе ОСО. Профилактика ОСО у взрослых и детей заключается в предупреждении острых и рецидивирующих респираторных вирусных инфекций, своевременном медикаментозном (и хирургическом) лечении заболеваний полости носа, околоносовых пазух, лимфоглоточного кольца Пирогова — Вальдейера. ²

Организация оказания медицинской помощи

Организация медицинской помощи осуществляется согласно Алгоритму ведения пациента с ОСО.