Восстановление высших мозговых функций возможно? Мультидисциплинарный подход

В категориях Международной классификации функционирования (МКФ) ¹⁵: нарушения памяти, снижение концентрации внимания, способности к абстрактному мышлению, планированию целенаправленной деятельности и решению сложных задач понимаются как изменение таких форм активности человека как: нарушения самообслуживания, мобильности, способности к обучению и применению знаний, межличностному взаимодействию и пр. ^14,15

Оценить состояние «умственных функций» помогают нейропсихологическое и патопсихологическое тестирование, беседа с пациентом и его родственниками. Важная роль в этом процессе принадлежит нейропсихологам и клиническим психологам, перед которыми стоят диагностические задачи и задачи выстраивания сотрудничества и доверительного контакта пациента со специалистами мультидисциплинарной бригады (МДБ) ¹⁶
Возможные факторы снижения когнитивных функций:

• связанные с основным заболеванием, особенно при остром течении (например, инсульт, инфаркт, обезвоживанием при кишечной инфекции, интоксикацией при COVID-19)
• связанные с хроническими состояниями (нейродегенеративные заболевания,заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринные дисметаболические нарушения, хроническая почечная недостаточность, длительные болевые синдромы, дефицитарные состояния при хронических нарушениях питания)
• связанные с фактом госпитализации
  • в связи со стрессом, в особенности, при патологических установках;
  • дезадаптацией при низких адаптивных возможностях, переутомлении, некомфортной среде в стационаре;

• связанные с депривацией — информационной, коммуникативной, сенсорной.

В зависимости от степени выраженности выделяют легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения ¹⁸.

У пациентов с легкими КН показатели психометрических шкал могут оставаться в пределах среднестатистической возрастной нормы или незначительно отклоняться, однако больные сами замечают снижение когнитивных способностей.

Существует риск прогрессирования легких когнитивных расстройств и их трансформации в умеренные ¹⁹, которые характеризуются снижением одной или несколькими когнитивными функциями по сравнению с преморбидным уровнем.

Наличие умеренных КН вызывает субъективное беспокойство, подтверждается объективными (нейропсихологическими) методами исследования, но не достигает выраженности деменции. Пациент с умеренными КН может испытывать некоторые затруднения в сложных видах активности, но сохраняет самостоятельность и независимость в повседневной жизни ¹⁸.

Подход к коррекции КН всегда должен быть мультидисциплинарным, нацеленным на работу с потенциально обратимыми факторами. Когда причиной ухудшения когнитивного статуса являются стресс, переутомление, срыв адаптационных возможностей, ключевым моментом становится помощь медицинского психолога, в работе с личностными особенностями, установками и мотивацией пациента. ^{3, 16} Важную роль в коррекции КН у пациентов занимает фармакотерапия с применением ноотропных препаратов. Применение препарата НООПЕПТ, с широким спектром ноотропной активности, у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией с легкими и умеренными КН, показывает улучшение беглости речи, конструктивного праксиса, нейродинамических функций и памяти. ⁵

Когнитивные и аффективные нарушения наблюдаются у трети пациентов, перенесших ишемический инсульт. Тревога и депрессия также связаны с повышенным риском функциональной зависимости и снижением качества жизни. В связи с чем необходимо проводить специальное обучение лиц, ухаживающих за пациентами. Такой подход позволяет уменьшить тяжесть когнитивных нарушений, тревоги и депрессии у пациентов через 6 и 12 месяцев наблюдения ¹² Включение в комплексную терапию пациентов после ишемического инсульта небензодиазепинового анксиолитика АФОБАЗОЛ в дозе 10 мг х 3 раза в день привело к уменьшению выраженности тревожного расстройства в 76,6% случаев. По сравнению с контрольной группой у них существенно снизились раздражительность, беспокойство и плаксивость, при этом достоверное улучшилась концентрация внимания, повысилась самооценка, мотивация и уверенность в собственных силах. ¹⁷ Высокая безопасность АФОБАЗОЛА позволяет использовать его у пожилых пациентов, а также у больных с сопутствующей соматической патологией. ^6,17.

В мультидисциплинарном подходе по восстановлению ВМФ используется традиционная стратегия тренингов когнитивных функций, которая заключается в решении логических, арифметических задач, обучение мнемоническим правилам, запоминание набора слов, изображений, двигательных последовательностей, выполнении физических упражнений. Существует множество авторских методик когнитивного стимулирования, пользующихся большой популярностью и успехом. Так, предлагается использовать программы, групповой психотерапии основанные на практике осознанности (mindfulness-based stress reduction (MBSR) practice), для снижения уровня депрессии и стресса, что позволит снизить конверсию легких когнитивных нарушений в деменцию. ⁷

Согласно последней версии рекомендаций по профилактике КН и деменции ВОЗ от 2019 г., для сокращения риска когнитивного снижения полезна регулярная физическая активность — аэробные физические упражнения играют ключевую протективную роль. Мета-анализ с участием почти 164 тыс человек показал, что высокий уровень физической активности снижает риск деменции. Ученые предполагают, что во время аэробных занятий стимулируется выработка нейротрофического фактора (BDNF), нормализуется серотонинергическая нейротрансмиссия, снижается уровень кортизола, увеличивается церебральная перфузия и корректируется эндотелиальная дисфункция за счет регуляции синтеза N0 ²⁰.

Кроме того, для снижения риска КН медицинские специалисты должны рекомендовать отказ от курения и злоупотребления алкоголем, корректировать режим питания для нормализации массы тела. Также врачи должны работать над своевременным выявлением артериальной гипертензии, нормализации углеводного обмена у пациентов, назначать соответствующую терапию этих состояний и корректировать расстройства тревожно-депрессивного спектра ²⁰.

Эффективными упражнениями в поддержании памяти и исполнительных функций для больных с легкими КН оказались комплексные тренировки. Темп прогрессирования КН замедлялся на фоне тренировок с утяжелением (рис.1) ¹¹.

Рис. 1. Сравнительная эффективность физических упражнений для поддержания когнитивных функций [по 11 с дополнениями].

Особый интерес в мультидисциплинарном подходе по восстановлению ВМФ представляет перспективное внедрение в практику роботов, способных обеспечивать социальное взаимодействие с пользователями в различных сценариях помощи, например: напоминать о лекарствах, отслеживать повседневную активность и психологическое состояние, предоставлять советы по здоровому образу жизни. Разработки в области социально-вспомогательной робототехники направлены на снижение нагрузки на лиц, осуществляющих уход, дополнительное обучение и психологическую поддержку пациентов с КН. ¹³

ВМФ является комплексной системой мероприятий, включающей в себя когнитивные и физические тренинги, современную и рациональную фармакотерапию, активное использование передовых технологий и мультидисциплинарный подход.

Таким образом специалисту, занимающемуся восстановлением ВМФ, необходимо тщательно подбирать методики для рутинной практики.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ