Принципы терапии кандидозного вульвовагинита

Рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом (РВВК) страдают примерно 138 миллионов женщин в год во всем мире (по прогнозам, к 2030 году их число достигнет 158 миллионов), при этом глобальная ежегодная распространенность составляет 3871 на 100 000 женщин. Самый высокий уровень заболеваемости (9%) наблюдается у женщин в возрасте от 25 до 34 лет, при этом общая распространенность заболевания составляет около 7% у женщин в возрастной группе от 15 до 54 лет. Результаты интернет-опроса, проведенного среди примерно 6 тыс. женщин из Франции, Германии, Италии, Испании, Великобритании и США, выявили аналогичную распространенность РВВК в популяции - 9%. Согласно недавнему исследованию, вероятность развития РВВК у женщин в европейских странах в возрасте до 50 лет составляет 24% ³.

Согласно российским клиническим рекомендациям, рецидивирующим ВВК считается при наличии обострений 4 и более раза в год. Вопрос о причинах этого состояния еще не решен окончательно, но все же ведущее значение придают локальным иммунным нарушениям, обусловленным качествами эпителиоцитов влагалища ². Именно они являются первым уровнем «защиты» от грибов рода Candida – непосредственных возбудителей ВВК. Грибы внедряются в эпителий, преодолевают эпителиальный барьер слизистой оболочки, попадают в соединительную ткань собственной пластинки, преодолевают тканевые и клеточные защитные механизмы ⁴.

Известно, что грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища и лишь на фоне определенных экзо- и эндогенных факторов (прием антибиотиков, сахарный диабет, нарушения состояния местного иммунитета, спринцевание и др.) кандидоносительство переходит в клинически выраженную форму заболевания. В российской литературе принято выделять две клинические формы ВВК: острый вульвовагинальный кандидоз; рецидивирующий (хронический) вульвовагинальный кандидоз (не менее 4 обострений ВВК в течение 12 мес) ². В классификации, использующейся в рекомендациях США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC, 2015) [2,9] и других стран, выделяют неосложненный и осложненный ВВК:
 

Курируя пациенток с ВВК, клиницист должен стремиться к устранению факторов риска заболевания, быстрому облегчению симптомов, элиминации патогенов и предотвращению повторных эпизодов. Патогенетически обосновано и широко рекомендуется использование препаратов на основе местных или пероральных противогрибковых азолов (равнозначная терапия) – в частности, флуконазола 150 мг перорально ^2,9. Флуконазол назначают ²:

• при неосложненном (остром) ВВК:
  150 мг перорально однократно

• при тяжелом (осложненном) ВВК:
  150 мг перорально дважды с промежутком в 72 часа

• при рецидивирующем ВВК (возбудители чувствительны к азолам):

  • Купирование рецидива: 150 мг реr os 3 дозы с интервалом 72 ч (1, 4 и 7-й дни)
  • Поддерживающая терапия (профилактика рецидивов) в течение 6 мес: 150 мг реr os, 1 раз в неделю в течение 6 мес

Классическая дозировка флуконазола (150 мг) реализована в препарате Флюкостат^®, выпускаемом по 1 или 2 капсулы в упаковке. Это позволяет индивидуально подходить к выбору схем терапии ВВК:

• 150 мг №1

При лечении неосложненной формы ВВК ⁶

• 150 мг №2

При лечении осложненных форм ВВК ⁶:

• при выраженных симптомах

• при рецидивирующих формах

При ВВК возможно также назначение топического противогрибкового средства сертаконазола, противогрибковое действие которого проявляется в том числе у пациенток с резистентностью к другим азолам ⁷. Важной особенностью сертаконазола, содержащегося, например, в препарате Флюковаг^®, выпускаемого в форме свечей, становится отсутствие системной абсорбции после интравагинального введения ⁸. Отечественные эксперты отмечают высокую эффективность применения сертаконазола в виде вагинальных суппозиториев в монотерапии неосложненных форм ВВК, его выраженное противогрибковое действие (особенно в отношении Сandida non-albicans (C. glabrata)). Немаловажным представляется противозудный эффект сертаконазола, связанный с повышением уровня простагландина D2, подавляющего высвобождение гистамина [9]. Применяют Флюковаг однократно (лечение неосложненной формы) или двухкратно с интервалом в 7 дней (лечение осложненных форм) в зависимости от клинической формы заболевания.
Таким образом, современный арсенал противогрибковых средств довольно велик. Разнообразие форм выпуска и дозировок позволяют клиницисту успешно курировать пациенток с ВВК.
 

ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ