Клинический случай. Функциональный запор

Возраст

6 лет

Анамнез

В младенчестве — функциональный запор на фоне введения прикорма.

В последующем запор появился, когда ребенок начал посещать детский сада в 2 года 10 мес, когда гостил у бабушки летом в 4 года. Каждый раз использовались ректальные средства и осмотические слабительные. Был эпизод запора, который сопровождался появлением крови в стуле, диагностирована ректальная трещина, потребовавшая более длительной терапии. Эпизодов недержания кала не было.

Очередной эпизод запора появился после перенесенной ОРВИ, протекавшей с кашлем, фебрильной лихорадкой в течение 3-х дней, ринитом, болью в горле. Отмечался жидкий стул на фоне приема антибактериальных препаратом в течение 3-4 дней до 3 раз в сутки, принимали смекту. На фоне ОРВИ плохо пил, аппетит был резко снижен, кормили преимущественно молочно-углеводной пищей (каша преимущественно рисовая, кисель). Запор появился через неделю после перенесенной ОРВИ.

Жалобы

Отсутствие стула в течение 3-4 дней, отказ от похода в туалет из-за страха болезненной дефекации. От мамы скрывал. Мама думала, что стул в детском саду.

Симптомы

Частота стула менее 2 раз в неделю

Чрезмерная задержка стула в анамнезе

Дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием в анамнезе

Наличие большого количества каловых масс в прямой кишке

Анализы

При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, признаки хронической интоксикации. Пониженного питания, подкожно-жировой слой развит недостаточно, тургор тканей снижен. Язык обложен беловато-грязным налетом, жалуется на неприятный вкус во рту. Запах из рта по утрам. При пальпации живот умеренно вздут, явления метеоризма. Пальпируются «каловые камни» в нижних отделах кишечника. При осмотре анальной зоны — видимых трещин нет.

УЗИ брюшной полости: желчный пузырь увеличен в объеме, перегиб желчного пузыря, небольшой «сладж».

Общий анализ крови — в норме.

Диагноз

Функциональный запор. Холепатия.

Стандартная терапия

• Диета № 4 (употребление пищи, богатой растительными волокнами; достаточное количество жидкости, рассыпчатая пища; мясо / птица / рыба «куском»; обязательный завтрак; кисломолочные продукты)

• Минеральная вода с магнием из расчета 5 мл/кг.

• Профилактика гиподинамии

• Очищение кишечника: проведена очистительная клизма однократно

• Назначен Лактитол по схеме с повышением дозы.

Результаты

Оценили результаты через 7 дней. Мама отмечает, что за это время стул был 3 раза (через день). Стул плотный, 2 тип по Бристольской шкале кала. Боли при дефекации нет.

Дополнение к общей стандартной терапии

Комплексный пробиотик с усиленной комбинацией: Lactobacillus rhamnosus LGG (ATCC 53103) 5 млрд. КОЕ, Bifidibacterium longum BBL (CECT 7894 ) 5 млрд. КОЕ, цинк (Zn) 5 мг 1 капсула 1 раза в день 4 недели

Результаты

Через 2 недели мама отмечается ежедневный стул, 3 тип по Бристольской шкале. Аппетит повысился. Неприятный ощущений в «животе» не отмечает, неприятного вкуса и запаха изо рта нет.

При осмотре: язык «очистился», живот мягкий безболезненный во всех отделах, не вздут.

Дальнейшая тактика: в течение 2 мес терапию лактитолом + комплексный пробиотик с усиленной комбинацией: Lactobacillus rhamnosus LGG (ATCC 53103) 5 млрд. КОЕ, Bifidibacterium longum BBL (CECT 7894) 5 млрд. КОЕ, цинк (Zn) 5 мг продолжить, с постепенным последующим снижением дозы лактитола. Все остальные рекомендации соблюдать.