Клинический случай из практики: пациент с тревогой и соматической симптоматикой

Раннее психомоторное развитие без патологии. Рос общительным, подвижным, любознательным ребенком. В коллективах адаптировался легко. В школу пошел своевременно. Учился посредственно. После окончания школы поступил в железнодорожное училище. После окончания училища работал машинистом. Отношения в коллективе хорошие. Женат, от брака сын 22 года и дочь 16 лет. Считает себя больным в течение 7 месяцев, когда после употребления небольшой дозы алкоголя впервые возникло ощущение слабости, вялости, сопровождавшееся учащенным дыханием, болью в области мечевидного отростка, головокружением, головной болью сжимающего характера, тошнотой. На этом фоне снизился аппетит, появилась тревога перед будущим. Был фиксирован на неприятных ощущениях в эпигастральной области. Находился на лечении в экспертно-реабилитационном отделении медсанчасти. Полностью обследовался соматически. Патологии не выявлено. Получал курсом 2 мес ноотропный препарат без особого эффекта. Был допущен к работе. С обязанностями справлялся. Со слов жены, с этого времени постоянно жаловался на плохое самочувствие, опасался увольнения, боялся не справиться с новыми обязанностями. Занимался самолечением, в т.ч. нетрадиционными методами. Спустя 5 месяцев в связи с усилением и учащением прежней симптоматики вновь обратился к врачам, был госпитализирован в неврологическое отделение медсанчасти. Поставлен диагноз:”Астено-невротическое состояние”. Для уточнения диагноза направлен к психиатру.

Психическое состояние. Выражение лица угрюмо-недовольное. Жалобы на вялость, разбитость, слабость, утомляемость, сопровождающиеся неприятными тянущими ощущениями в эпигастральной области (в области мечевидного отростка) с чувством тошноты, сухости во рту. Испытывает тревогу за свое здоровье. Интересуется проводимым лечением, его возможными сроками, диагнозом, его возможным влиянием на профессиональную деятельность. Опасается, что останется без работы. Сон нарушен по типу раннего пробуждения. Аппетит в норме. Суицидальные мысли отрицает. Обманов восприятия не выявлено.

Соматическое состояние. Клинические анализы мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови- холестерин – 9,37 ммоль\л, АСТ-78,2 Ед\л, АЛТ 147,4 Ед\л, ЩФ- 312,6 Ед\л. Анализ крови – лейкоциты- 9,2 10(\л, СОЭ - 12 мм\ч. Анализы на RW, Hbs-аг, ВИЧ – отрицательные. ЭКГ- синусовая тахикардия, ЭОС расположена вертикально. Терапевт: гиперхолестеринемия. Невропатолог: без патологии. ЭЭГ- умеренно выраженные признаки дефицита тормозных систем коры и корково-стволовой ирритации, а также признаки диэнцефальной дисфункции, признаков снижения порога судорожной готовности не выявлено. Окулист: без патологии.

Диагноз: Тревожное расстройство с соматическими симптомами

Лечение: на фоне назначенной терапевтом антиаритмической и гиполипидемической терапии рекомендовано лечение Афобазолом-ретард 30 мг 1 р/д утром.

Катамнез. На фоне лечения в течение месяца тревога и неприятные соматические ощущения редуцировались. Начал курс профилактической психотерапии.

Информация для специалистов здравоохранения