Клинический пример из практики

Пациентка Л., 52 лет, направлена гинекологом, менструальная функция сохранена.

Жалобы: головная боль 2-3 раза в неделю. Болит вся голова, как будто надели обруч и постепенно затягивают его на голове. В конце рабочего дня давление обруча становится невыносимым. Последнее время стоит только понервничать, как возникает головная боль, а вместе с ней появляется ощущение учащенного сердцебиения, бывает даже боль в области сердца, немеют кисти и стопы. Настроение испортилось, стала раздражительной, очень быстро устает от всего, а ночью не может долго заснуть, все что-то тревожит.

Анамнез: эпизоды головной боли беспокоят около 9 лет, в этот период разводилась мужем. Боль не сопровождается тошнотой, фото- или фонофобией, не усиливается от физической нагрузки.

На фоне приема анальгетиков в сочетании с миорелаксантами и успокаивающими растительными препаратами боль становится реже, во время длительного отпуска боль не беспокоит.

Ухудшение состояния в течение года на фоне затянувшейся неопределенности геополитической ситуации, к головной боли присоединилась боль в области сердца, а также раздражительность и нетерпеливость, постоянная усталость, трудно сконцентрироваться, и при этом чувство пребывания на грани нервного срыва, внутренняя дрожь. Раздражают все вокруг.

При осмотре (представлены только изменения от нормы)

Эмоционально лабильна, симптом Хвостека 2 степени, сухожильные рефлексы равномерно оживлены, резко болезненны и напряжены при пальпации височные, жевательные, трапециевидные и ременные мышцы шеи без акцента стороны, большие и малые грудные мышцы с акцентом слева, но без наличия в них триггерных точек.
S-образный сколиоз, косой таз.

По результатам тестирования (Госпитальная шкала тревоги и депрессии): Тревога 9 баллов, Депрессия 6 баллов

Лабораторное обследование: патологии не выявлено.

Диагноз

G44.2 Хроническая головная боль напряжения (ГБН) с напряжением мышц шеи, скальпового апоневроза и грудных мышц. S-образный сколиоз, косой таз. Психовегетативный синдром с легким тревожным расстройством. Гипервентиляционный синдром.

Лечение

• Афобазол ретард по 1 таблетке 1 раз в сутки, утром, независимо от приема пищи, 1 мес1,
• Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) с выработкой адекватных копинг-стратегий преодоления стресса,
• Отход ко сну в 22-23 часа, подъем в 7 ч, в выходные разрешается в 8 ч,
• Отказ от соли, в т.ч. скрытой, от сладкого,
• Аква-аэробика + ортопедическая коррекция таза.

Контрольный осмотр через 2 месяца – отмечена положительная динамика (снизилась частота головной боли до 9 эпизодов в месяц, уменьшилась раздражительность и представленность вегетативных ощущений, улучшился сон).

Пациентка доброжелательно восприняла рекомендации по изменению образа жизни и охотно их выполняет, регулярно занимается фитнесом и следует пищевым рекомендациям, посещает психолога.

Повторный осмотр через 6 месяцев: ремиссия по тревожной симптоматике, жалоб на головную боль не предъявляет.

Информация для специалистов здравоохранения